---

ВЫПИСКА

из медицинской карты амбулаторного больного

№80001521.

РДРЦ « Балбулак» г. Алматы. Отделение детской неврологии

 

1. Фамилия, имя, отчество больного Мирамбекулы Мухамедканафия

2. Дата рождения:20.08.2010г.р.
3. Домашний адрес г.Костанай, Павлова 139-4. Тел.51-33-76.
4. Место работы и род занятий:неорганизованный
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания) (направления в стационар)

б) по стационару: поступлении, выбытия

6. Полный диагноз, шифр МКБ-10 по перечню ВСМП: G-80.1

Полный диагноз, основное заболевание: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия тяжелой степени, ЗПМР.

7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении:

Ребенок рожден от 4 беременности, 3 родов. Беременность протекала на фоне хронической гипоксии плода. Роды оперативные, в сроке 30 недель. Вес при рождении составлял 2080 г. При рождении перенес тяжелую асфиксию, состояние по Апгар составляло 7-76, проводилась ИВЛ. Был переведен на 2 этап выхаживания с Дз: Внутриутробная пневмония тяжелой степени тяжести. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. Синдром возбуждения ЦНС. Коньюгационная желтуха. Недоношенность 1 степени. Наблюдается невропатологом с раннего возраста по поводу двигательных нарушений, задержки моторного развития.

В 06.201 1г ребенок прошел курс лечения в неврологическом отделении ДОБ с Дз: ДЦП, спастический тетрапарез тяжелой степени тяжести с нарушением функций. В 08.2011 г пройден курс обследования и лечения в условиях ННЦМД с диагноз: ДЦП. спастическая диплегия средней степени тяжести. На МРТ гол.мозга от 16.08.2011г. были выявлены признаки постгипоксических изменений в перивентрикулярных зонах полушарий большого мозга, перивентрикулярной кисты в лобной доле слева, открытой внутренней гидроцефалии.

В 02.2012г ребенок прошел курс лечения в условиях РДРЦ г. Астаны с диагноз: ДЦП, спастическая диплегия тяжелой степени, ЗГ1Р.

В 04.2012г в неврологическом центре «Кортекс» г. Бишкека проводилась ЭЭГ сна. Заключение: Паттерны определяющие фазы сна не выражены. По задним областям отмечается нестойкая, умеренновыраженная межполушарная ассиметрия в виде разности вольтажа дельта-колебаний. Обнаружены признаки дисбаланса регулирующих систем ствола головного мозга. По затылочно- теменным зонам регистрация условно-эпилептиформных активностей с обеих сторон. На ЭХО-ЭГ от 07.2012г. были выявлены признаки умеренно-выраженной ВЧГ.

С 07.2012г. по 11.2013г. ребенок 8 раз находился на курсе лечения в Медицинском восстановительном центре Беспалова с диагноз: ДЦП. спастическая диплегия ЗПМР. Частичная атрофия зрительных нервов. Вторичное сходящееся косоглазие. Неоднократно ребенок получал реабилитационное лечение в мед.центре «Кия» г. Челябинска. Состояние ребенка остается тяжелым. Является инвалидом детства.

Сведения о перенесенных заболеваниях, аллергоанамнез: Переносил ОРЗ, аллергоанамнез без особенностей

St.praesens: Жалоб нет. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев спокоен. Дыхание свободное, в легких - везикулярное. Перкуторно ясный легочный звук. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, без увеличения печени и селезенки. Физ. отправления регулярные.

St.nevrosus: Окр. гол. 47 см. Состояние ребенка остается тяжелым за счет двигательных нарушений, задержки в развитии. Голова округлой формы. Со стороны ЧМН - удерживается двухстороннее сходящееся косоглазие. Бульбарных расстройств нет. Говорит слова, строит небольшие предложения. Удерживаются двигательные нарушения в форме спастической диплегии тяжелой степени тяжести. Тонус повышен по типу спастического в сгибателях рук, разгибателях ног. Сила в конечностях снижена до 36 .Сухожильные рефлексы D=S, с расширением рефлексогенных зон. Отмечается тугоподвижность в г/с суставах. Чувствительность не нарушена. Сидит с поддержкой. Не стоит, не ходит. Психическое развитие снижено. Судорог нет. Результаты обследований:

OAK № 1 от 17.03.1 4г 14г/л, СОЭ 3 мм/ч , лейкоциты 5.0 xlО⁹/л, эр.4.22 xl О¹²/л, ЦГ1 0,81 ,С-44,Э-3,М-13,JI-40, тромбоциты-169/10/9/л.

О AM №4 от 17.03.14 г нейтральная, соломенно-желт, прозрачная, белок отр, удельный вес 1021 , эп. плоский 1-2 в п. зр, лейкоциты 0-1 в п. з. Кровь на RW от 11.03.2014г№24: отрицательно

Соскоб на энтеробиоз трехкратно №5 от! 7.03.14г. №8 от 18.03.14.от 19.03.14 : яйца глист не обнаружены.

Анализ на ВГ из зева и носа № 2257-58 от 14. 03.14г: не выделены. Анализ на диз. группу № 3637 от 14. 03.14г-не выделены. Осмотр фтизиатра от 11.03.2014г № 567 на диспансерном учете не состоит. Осмотр дерматолога от 11. 03.2014г:на диспансерном учете не состоит.

Осмотр психиатра от 13. 03.2014г: Противопоказаний для обследования и лечения в РДРЦ нет.

Справка об эпид. окружении, ксерокопия прививочной карты на руках, санаторно курортная карта прилагаются.

Направляется на курс реабилитации в неврологическое отделение РДРЦ «Балбулак» г Алматы

Дата госпитализации 26.03.2014г. Нуждается в сопровождении родственников.